Astigmatisme et vision déformée : pourquoi ?

Dans un œil sans défaut de réfraction, la cornée et le cristallin dirigent la lumière vers un point précis de la rétine. Chez une personne astigmate, la puissance optique n’est pas identique dans tous les axes : les rayons lumineux ne convergent donc pas en un foyer unique. Certains contours paraissent alors plus flous, étirés ou dédoublés que d’autres [1].

Pourquoi l’astigmatisme déforme la vision plutôt que de seulement la brouiller ? Parce que la mise au point varie selon l’orientation des lignes. Une courbure plus importante dans un méridien que dans l’autre peut rendre une ligne verticale plus nette qu’une ligne horizontale, ou inversement. Ce décalage explique qu’une lettre puisse sembler ombrée, qu’un point lumineux s’allonge ou qu’une image paraisse « fantôme ».

Comment voit une personne astigmate ? L’expérience dépend de l’axe et de l’importance du défaut. Elle peut percevoir des contours imprécis, confondre certains caractères, être gênée par les halos ou ressentir une baisse de qualité visuelle, notamment la nuit. Une revue systématique rapporte que l’astigmatisme est associé à une diminution de la qualité de vision, aux éblouissements, aux halos et aux difficultés de conduite nocturne [2]. Astigmatisme et myopie peuvent aussi être associés : la myopie brouille surtout le lointain, tandis que l’astigmatisme ajoute une focalisation inégale selon les axes.

Les principaux symptômes de l’astigmatisme sont une vision floue ou déformée, le besoin de plisser les yeux, une fatigue visuelle et parfois des maux de tête.

La lecture prolongée, le travail sur écran ou la conduite de nuit peuvent rendre l’inconfort plus perceptible. Dans une étude de population, l’astigmatisme était le défaut réfractif le plus associé à l’asthénopie, c’est-à-dire à la fatigue ou à l’inconfort visuel [3].

Ces signes ne sont toutefois pas spécifiques. Une sécheresse oculaire, une correction devenue inadaptée, une cataracte débutante ou une autre affection oculaire peuvent provoquer des sensations proches. L’examen ophtalmologique mesure la réfraction afin de déterminer la puissance et l’axe de l’astigmatisme.

Selon le contexte, une topographie ou une tomographie cornéenne peut aussi cartographier la cornée, notamment avant une opération ou lorsqu’un astigmatisme irrégulier est suspecté.

Une déformation apparue brutalement, surtout dans un seul œil, ne doit pas être attribuée automatiquement à un simple défaut optique. Une modification rapide de la vision nécessite un avis ophtalmologique.

Oui. Un astigmatisme faible peut ne provoquer aucun symptôme perceptible. Le cerveau s’habitue parfois à une image légèrement imparfaite, surtout lorsque le défaut existe depuis longtemps. Une personne peut ainsi penser qu’elle voit normalement jusqu’au jour où une correction adaptée lui révèle des contours plus précis.

Chez l’enfant, l’absence de plainte ne permet pas d’exclure un problème visuel. Un astigmatisme important non corrigé peut perturber le développement de la vision et favoriser une amblyopie, parfois orientée selon certains axes visuels [4]. 

Un contrôle visuel est donc important lorsqu’il existe des signes scolaires, une fatigue de lecture, un strabisme ou des antécédents familiaux.

La correction de l’astigmatisme repose d’abord sur des lunettes équipées de verres cylindriques, qui compensent la différence de puissance entre les axes. Des lentilles de contact toriques peuvent aussi être proposées. Un essai randomisé a montré que les lentilles toriques amélioraient les mesures objectives de vision chez des patients présentant un astigmatisme faible à modéré [5].

Peut-on corriger l’astigmatisme au laser ? Oui, chez des adultes soigneusement sélectionnés. La chirurgie de l’astigmatisme au laser remodèle la cornée pour rendre sa courbure plus régulière et améliorer la focalisation. Selon le bilan, une PKR, un LASIK ou certaines techniques d’extraction lenticulaire peuvent être discutés. Des études comparatives montrent que ces techniques peuvent corriger efficacement l’astigmatisme myopique, avec un choix dépendant de la cornée, de la correction et du profil du patient [6,7].

Lorsque l’astigmatisme est associé à une cataracte, un implant torique peut en corriger tout ou partie au moment du remplacement du cristallin. Les méta-analyses montrent que ces implants réduisent l’astigmatisme résiduel et améliorent l’indépendance aux lunettes par rapport aux implants non toriques chez les patients concernés [8].

Aucune solution n’est universelle. Le traitement dépend du type d’astigmatisme, de son importance, de l’âge, de la santé des yeux et des attentes du patient.

Un bilan complet permet de choisir la correction la plus précise, sans réduire une vision déformée à un simple chiffre sur une ordonnance.

[1] Schiefer U, Kraus C, Baumbach P, Ungewiß J, Michels R. Refractive errors: Epidemiology, Effects and Treatment Options. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(41):693-702. PMID: 27839543. Source utilisée pour les défauts réfractifs, leurs effets visuels et les options de traitement.

[2] Zhang J, Wu Y, Sharma B, Gupta R, Jawla S, Bullimore MA. Epidemiology and Burden of Astigmatism: A Systematic Literature Review. Optometry and Vision Science. 2023. PMID: 36749017. Source utilisée pour la fréquence de l’astigmatisme, la baisse de qualité visuelle, les halos, l’éblouissement et la conduite nocturne.

[3] Schellini S, Ferraz F, Opromolla P, Oliveira L, Padovani C. Main visual symptoms associated to refractive errors and spectacle need in a Brazilian population. International Journal of Ophthalmology. 2016;9(11):1657-1662. PMID: 27990372. Source utilisée pour l’association entre astigmatisme et fatigue visuelle.

[4] Harvey EM. Development and treatment of astigmatism-related amblyopia. Optometry and Vision Science. 2009;86(6):634-639. PMID: 19430327. Source utilisée pour le risque d’amblyopie lié à l’astigmatisme non corrigé chez l’enfant.

[5] Berntsen DA, Cox SM, Bickle KM, et al. A Randomized Trial to Evaluate the Effect of Toric Versus Spherical Contact Lenses on Vision and Eyestrain. Eye & Contact Lens. 2019;45(1):28-33. PMID: 30562274. Source utilisée pour les lentilles toriques dans l’astigmatisme faible à modéré.

[6] Hashemi H, et al. Vector analysis of astigmatism correction after PRK, FS-LASIK and SMILE for myopic astigmatism. Eye and Vision. 2023. PMID: 37405568. Source utilisée pour les résultats comparatifs de correction de l’astigmatisme myopique par PKR, femto-LASIK et SMILE.

[7] Song J, et al. Small Incision Lenticule Extraction versus Laser In Situ Keratomileusis for Astigmatism Correction: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Ophthalmology. 2023. PMID: 36410469. Source utilisée pour la comparaison SMILE/LASIK dans l’astigmatisme.

[8] Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. PMID: 26601819. Source utilisée pour les implants toriques lors de la chirurgie de la cataracte.